今年3月底，发改委和卫生部联合下发的《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》，标志着按病种付费方式改革即将在全国范围内推开。临床路径规范、治疗效果明确的104个病种将率先成为付费改革的试点范围，由此推动临床路径管理工作往纵深推进。在付费方式改革的倒逼下，病源数量和成本结构的合理性将筑成医院竞争的新分水岭，而临床路径管理无疑是提高医疗服务效率、控制不合理费用的最佳手段。

　　自2009年卫生部启动临床路径管理试点工作以来，各地试点医院开始结合自身特点，进行了不少积极有益的探索，为广大后来者积累了丰富的临床路径管理和建设经验。

　　“在天津市各大综合医院当中，我们医院的平均每床日收费是最低的，平均住院天数也是最短的，也即患者在我院住院期间的平均总费用是最低的。”天津市第三中心医院院长杜智表示，经过长达4年的探索后，医院在临床路径实施上已摸索出一套较为成熟的机制和管理办法。

　　天津市第三中心医院在2010年9月到2011年10月的1年时间内，同期出院总人数为38，018人，有9458人进入到临床路径，入径率达到24.9%。其中，顺利完成的病例有7050例，负性变异病例有1720例，真正退出路径的病例只有688例，仅占入径病例总数的7.3%，

　　杜智在回顾医院上下与临床路径相互磨合的历程时，常提到“难”这个字眼。“在中国推临床路径，被认为是个比较难的事情。”杜智指出，除了中西方在卫生经济政策的差异外，由于过去受传统医学的经验主义影响较深，国内综合性医院在接触临床路径思想后几乎都会产生明显的“排异性”，经验医学与循证医学间的文化碰撞一下子就体现出来。

　　激励下的转变

　　激励性上浮奖励 “挑战”医生大处方行为

　　一方面，综合性医院就医群体覆盖的病种多，病情也较为复杂;另一方面，医生推行临床路径时不愿意主动打破原有的诊疗习惯，普遍认为要重新适应一套新的诊疗模式过于麻烦，最后导致入径的病例基本上又出径了，给临床路径的往后推行造成了极大障碍。而杜智的体会是，这些都不是集中开几次动员大会、喊几句口号就能有所转变的。

　　2007年，天津市第三中心医院刚刚实施半年的临床路径计划被迫中止，杜智为此不得不考虑从另一个角度着手推进这项工作。“当时由于我们设计的诊疗模式过于理想，实践起来难度很大。后来我们研究发现，推行临床路径不仅需要明确一套路径的执行办法，还需要有医院信息化建设、合理用药严格管控等其他机制作为基础。”

　　他指出，临床路径本身涉及方方面面，而缩短住院患者的平均住院天数和保证临床用药的合理性尤其重要，做好这两项工作有助于降低临床路径的实施难度。

　　在规范临床用药管理上，天津市第三中心医院建立了一套激励性上浮机制，医生的抵触情绪得以逐步消除，近3年的药占比都控制在当年制定的指标值之内。2009~2010年，该院药占比分别为42.5%和41.4%，2011年该院将药占比指标定在42%，到目前为止，头10个月的药占比维持在40.44%，今年将很有可能继续巩固药占比逐年下降的趋势。

　　“假设我把全年的用药比例指标定为45%，一旦超出这个指标数，其他非医生系统的所有人员就不能拿到一个10%左右的激励性上浮奖励。”杜智举例说。这种机制介入后，护理部、药剂科以及医院其他行政管理部门的人员会更主动地去“挑战”医生乱开大处方的行为，由此构成非医生人员对临床医生的有效监督。

　　运用类似的激励性上浮奖励办法，天津市第三中心医院在降低平均住院天数方面同样打开了新局面。2009年年底，新机制试点一个月后该院的平均住院天数就降到了11.9天，次年的平均住院天数是10.7天，今年头10个月的平均值则降至9.9天。

　　“严出”益善

　　“入径容易出径难” 减少变异病例

　　除了缩短平均住院日和加强合理用药管控外，优质护理服务、信息系统的支持、诊疗程序的优化等，也在一定程度上协助临床路径的推进和实施。

　　“这些基础性工作先行后，再推临床路径就容易多了。”据杜智介绍，在涉及18个科室、43个病种的临床路径实施过程中，医院不再另设额外的奖励机制，而是依靠所谓的“宽进严出”原则，从思想上扭转医生对实施临床路径的既有认识和态度。

　　在“宽进严出”的指导下，医院建立出了一套“入径容易出径难”的机制。医生想让患者出径，需要遵照流程，手工填写或电脑录入各种各样的表格，将出径理由表述清楚;相反，对不必出组的患者，医生就无需大费周章地报批，从而确保入组率，达到减少变异和出径率的目的。

　　据杜智介绍，遇到临床路径变异的情况，经治医师应填写变异记录单，并交二级以上医师审核，由二者共同分析变异原因并制订处理措施。同时规定经二级以上医师审核后，变异病例才能退出原有路径，执行个体化医疗。此外，科室路径负责人员还要负责收集已出院患者《临床路径变异表》，对科室路径变异情况进行汇总后交由科室主任审阅，并统一报送医务科。

　　这种做法不仅使临床路径实施起来更加规范全面，而且有利于院方查找和分析病例出现“负变异”的原因，并据之改进医院管理质量。

　　“我们会定期组织专家小组开展讨论，看原因究竟是出自患方还是医方。一般而言，医保政策过于宽松、自费患者依从性差或者疾病转归不良等因素属于患方的主观责任，而与医疗技术和医院系统相关的因素则属于医方责任。”杜智认为，分层论证是为了避免把学术性问题再牵扯其中，通过细化各方责任来发现问题，进而有针对性地提高医疗服务品质。

　　在杜智展示的一份包含1720例变异患者的因素分析图上，可以清楚地看到医疗技术和医院系统因素的“负贡献率”为10%，对此，杜智表示“医院在协调方面的工作还可以做得更细致”。同时他也指出，临床路径的实施最好能以医院的信息化建设作为一个基础。“意识到这点后，我们已着手建设电子病历系统，日后我们医院将紧随信息化的步伐，使临床路径与信息化全面接轨。”

　　可见，临床路径的有效实施，有利于医疗管理质量的持续改进，最终加速硬件的建设、优化患者诊疗的流程、加强科室间的密切协作，并为医院参与国内外多中心的临床疾病研究做更充分的准备。

　　“应该说，临床路径诊疗的实施既取决于医院管理者的态度，也取决于管理者对精细化路程的设定，还有就是医院的执行力。在提倡高效率、高品质和低经费的医疗服务改革下，临床路径提供了多专业协作的工作方式，并保证医疗护理等措施在既定时间内实现，同时达到预期效果。”杜智最后总结说。

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